Fatalny kontrakt NFZ dla szpitala

– Żadnej spójności. Żadnego bezpieczeństwa pacjenta. (…) Nie wyobrażam sobie, żeby na poziomie poradni były dokonywane w ginekologii zabiegi poronienia ciąż obumarłych, krwotoków. Nie wyobrażam sobie, żeby kobiety na to się zgodziły i nie wyobrażam sobie, żeby to było bezpieczne – tak dyrektor ZOZ, rozgoryczona niedawnymi rozmowami z urzędnikami Narodowego Funduszu Zdrowia, podsumowuje kontrakt dla dąbrowskiego szpitala.

Tak skonstruowany kontrakt, a co za tym idzie – nowe zasady wprowadzone przez NFZ, uderzają przede wszystkim w pacjentów. Finansowo ucierpi głównie szpital, który w skutek niedoszacowania kontraktów i uciekania od pokrycia tzw. nadwykonań będzie generował straty i powiększał dług.

W ten sposób zagwarantowane konstytucyjnie prawo do opieki medycznej może zostać zachwiane, tak jak poczucie bezpieczeństwa pacjentów.

Niedawno dąbrowski szpital podpisał kontrakt z NFZ na przyszły rok, a mówiąc ściślej – podpisano porozumienia, na podstawie których z kolei podpisuje się aneksy do kontraktu. W poniedziałek sygnowano ostatnie tego typu aneksy w NFZ.

– Jeżeli w pierwszych dniach listopada w miarę uzgodniliśmy stanowiska z NFZ, co do wielkości kontraktu na psychiatrię, rehabilitację, programy lekowe, tak wstrzymaliśmy się z podpisaniem aneksów do poradni specjalistycznych i do oddziałów szpitalnych ze względu na to, że następowało ścisłe powiązanie zwiększenia porad ambulatoryjnych w stosunku do lecznictwa zamkniętego. Na pewno zostaliśmy zaskoczeni w trakcie aneksowania tych umów i negocjacji zupełnie nowymi zasadami. Zasady budzą bardzo duże kontrowersje, ponieważ część hospitalizacji zabiegowych została przez NFZ uznana jako możliwa do realizacji na poziomie ambulatoryjnym. Nie jesteśmy zgodni co do zakresów niektórych udzielanych świadczeń – mówi Teresa Kopczyńska i wyjaśnia: – Jeżeli pobyty „zero – jedynkowe” (czyli pacjent przyjęty i wypisany w tym samym dniu, lub w przeciągu 24 godzin, lub 48 godzin; „zahaczający” na następny dzień); z tej ilości hospitalizacji zostały nam obniżone punkty dla danego oddziału. Jednocześnie tylko część z tych punktów została przeniesiona do poziomu opieki ambulatoryjnej.

Teresa Kopczyńska zaznacza, że bardzo trudno w kilku słowach streścić całą istotę zmian, które przyniosą, w nowym roku, podpisane aneksy do kontraktów. Nie ulega wątpliwości, że medycyna zmienia się, podąża z duchem czasu, znajduje lekarstwa na nieuleczalne dotąd choroby, ale niektóre zabiegi jeszcze przez wiele lat będą musiały być wykonywane na bloku operacyjnym i nie zastąpi ich (a przynajmniej nie powinno) leczenie ambulatoryjne. Zdaje się tego jednak nie rozumieć Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadzając w kontraktowaniu zmiany, które wyraźnie odstają od polskich realiów i uderzają, przede wszystkim, w szpitale powiatowe.

– Bardzo trudno w kilku słowach powiedzieć na ten temat, bo ten słowniczek zmian ma kilkanaście stron bardzo precyzyjnych, dotyczących konkretnych procedur medycznych, dla których część była pod ochroną, część mogła być przeniesiona do świadczeń ambulatoryjnych. Budziła i nadal – mimo że podpisaliśmy porozumienie – budzi kontrowersje ta zmiana, ponieważ mimo że idziemy w tym kierunku, zdajemy sobie sprawę, że zmienia się medycyna, zmieniają się osiągnięcia w medycynie… Część schorzeń, które jeszcze kilka lat temu wymagała interwencji chirurgicznej (czyli wymagała zabiegu operacyjnego) jest już leczona medykamentami. Ale część zabiegów była jest i będzie „przypisana” do oddziałów zabiegowych i nie można z dnia na dzień zmusić pacjentów do tego, żeby zaakceptowali wykonane zabiegi na poziomie ambulatoryjnym. – tłumaczy dyrektor dąbrowskiego ZOZ – u.

Takie „przeniesienie” zabiegów, które wymagają hospitalizacji, do lecznictwa ambulatoryjnego, może wiązać się z zagrożeniem zdrowia pacjenta, a na pewno odbierze mu poczucie bezpieczeństwa, które powinno towarzyszyć leczeniu.

– Znieczulenia do 30 minut według NFZ mogą być wykonywane na poziomie ambulatoryjnym. Znieczulenia takie do 30 minut bardzo często wymagają premedykacji, czyli podania silnych środków, w tym i narkotycznych. Po takim znieczuleniu pacjent musi w godnych warunkach i pod stałą obserwacją personelu medycznego przychodzić do siebie – tłumaczy Teresa Kopczyńska, która zauważa, że nowe warunki kontraktowania mogą mieć negatywne skutki dla pacjenta.

– Jak w tych warunkach ambulatoryjnych mamy wykonać właśnie te procedury, żeby pacjent był bezpieczny? – zastanawia się Kopczyńska – Czy dla poradni zabiegowych mamy tworzyć kolejne sale zabiegowe, z kolejnymi salami wyburzeniowymi, jeżeli posiadamy bloki operacyjne z pełnym zapleczem i pacjent, w sposób bezpieczny, nawet w tej procedurze jednodniowej mógłby być przyjmowany i wieczór wychodzić do domu. Szukanie oszczędności poprzez wprowadzanie niesprawdzonych jeszcze procedur jest dosyć ryzykowne.

Już teraz wiadomo, że na takim sposobie kontraktowania najwięcej stracą szpitale powiatowe, które zapewniają mieszkańcom podstawową opiekę zdrowotną i jednocześnie ponoszą z tego tytułu największe koszty. Dąbrowski szpital straci na przyszłorocznych kontraktach mnóstwo pieniędzy. Może to zaszkodzić sytuacji finansowej placówki.

– Zastosowana metoda obniżania wielkości kontraktów dla poszczególnych oddziałów zabiegowych poprzez procedury, które mogą być przeniesione do poziomu ambulatoryjnego, nie może być satysfakcjonująca. Nie może być satysfakcjonująca zasada, że wykonanie pierwszego półrocza jest mnożone przez dwa dla niewykonanych świadczeń i są to zabierane środki finansowe, i jeszcze pomniejszone o tzw. „trend 98%” od całości wykonanych świadczeń. To są olbrzymie pieniądze! Nie może być zgody na to, że wykonanie, na koniec roku poprzedniego, nie jest uwzględniane w tych wskaźnikach, natomiast te wszystkie oddziały, które miały bardzo duże nadwykonania, nie dostają złotówki więcej, ponieważ są do stu procent kontraktowania pomniejszane, lub powiększane przez te różne trendy, których – tak, jak mówię – jest bardzo dużo (chodzi o wyznaczniki i nowe zasady kontraktowania – red.) – wyjaśnia Kopczyńska, która dodaje, że nowe zasady są szczególnie niesprawiedliwe i krzywdzące dla szpitali powiatowych:
– To przyniesie nowy rok. Duże zaskoczenie; czyli szukanie oszczędności na poziomie szpitali powiatowych; to chyba nie tędy droga. Bo jeżeli lekarz pierwszego kontaktu, na terenach wiejskich i miejskich, powinien zabezpieczyć najpilniejsze potrzeby pacjentów, takim „gatekeeperem” są również szpitale powiatowe. To my jesteśmy szpitalami pierwszego kontaktu pacjenta. To my najczęściej musimy „opracować” pacjenta do zabiegu, czyli wykonać wszystkie podstawowe badania (i podstawowe, i kosztochłonne), żeby pacjent mógł być zoperowany na wyższym poziomie referencyjnym. Tam tylko wykonywany jest zabieg i ten pacjent do nas wraca. To jest nasz koszt. Jeżeli w taki sposób będzie ustalany procent procedur zabiegowych do zachowawczych dla całego województwa, gdzie inna jest specyfika działania klinik, inna wojewódzkich szpitali, to rzeczywiście szpitale powiatowe, w takich wskaźnikach, będą wyglądały niekorzystnie.

Wprowadzenie, od nowego roku, zmienionych zasad kontraktowania może wpłynąć negatywnie na leczenie chorych. Nagłe przypadki – czyli pacjenci przyjęci poza godzinami funkcjonowania danych poradni specjalistycznych – obciążą budżet szpitala, bo co prawda, jak zaznacza dyrektor ZOZ, NFZ nie zabroni przyjmowania takich chorych na oddział, ale nie zapłaci za usługę medyczną, lub pomniejszy kontrakt.

– Pacjent z ostrymi objawami brzusznymi już teraz leży na izbie przyjęć w celu obserwacji, ale jeżeli są niepokojące zmiany zawsze jest przenoszony do obserwacji na oddział, gdzie decyduje się w ciągu kilkunastu godzin, po dodatkowych badaniach, czy można go leczyć zachowawczo, czy może iść do domu, bo i w tych krótkich pobytach tak się zdarza. Można powiedzieć, że akurat ta działka może być przeorganizowana, dopracowana. Też to wymaga czasu. Ale jeżeli są nadwykonane świadczenia, a zabiera się świadczenia na poziom poradni nie w takiej ilości, w jakiej one by były potrzebne; jeżeli poradnie specjalistyczne działają w określonych godzinach, i w takich ilościach godzin, jakie są wymogi NFZ, to co zrobić z takimi przypadkami zdarzającymi się całodobowo? NFZ nie mówi: „nie, nie wolno wam ich przyjąć na oddział!”, ale zabiera pieniądze, pomniejsza kontrakt. Mobilizuje szpital do koncentrowania się tylko na bardzo trudnych i ciężkich przypadkach. Nie wszyscy pacjenci ciężko chorują, ale chcą być też leczeni. My już przy tak uszczuplonych kontraktach w zasadzie w oddziałach zabiegowych mamy bardzo małą szansę realizowania planowych zabiegów. Drugie półrocze w zasadzie nam to uniemożliwia. Narzucanie nowych zasad może spowodować, że pacjent musi być operowany za wszelką cenę, bo jak nie będzie operowany, to NFZ na kolejny okres kontraktowania obetnie znowu jakąś ilość punktów. To się wszystko rozbiega – alarmuje Teresa Kopczyńska, która od razu dostrzegła, jakie ryzyko dla pacjenta i dla placówki przyniosą kontrakty na nowy rok.

Zagrożenie dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentek mogą stanowić, zwłaszcza, zabiegi ginekologiczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Częstsze mogą być zakażenia wewnątrzszpitalne. NFZ „umywa ręce”; odpowiedzialność za wszelkie problemy weźmie szpital, który najwięcej na tym straci. Bardzo trudna będzie również organizacja pracy szpitalnej w nowych warunkach.

– Żadnej spójności. Żadnego bezpieczeństwa pacjenta! W myśl nowych przepisów dotyczących możliwości uzyskania odszkodowań od pacjenta niezadowolonego z jakości prowadzonej opieki czy sposobu leczenia, to na pierwszej linii walki będą właśnie szpitale powiatowe. – mówi Teresa Kopczyńska, która tłumaczy, gdzie kryje się zagrożenie dla pacjenta w nowych warunkach kontraktowania: – Nie wyobrażam sobie, żeby na poziomie poradni były dokonywane w ginekologii zabiegi poronienia ciąż obumarłych, krwotoków. Nie wyobrażam sobie, żeby kobiety na to się godziły i nie wyobrażam sobie, żeby to było bezpieczne. Nie wyobrażam sobie, żeby poradnia – co? – w takim układzie musiałaby być czynna całą dobę. Bo co się ma stać z tymi kobietami, które dostaną tych dolegliwości poza godzinami czynnymi? Oczywiście będzie odpowiedź wprost: „przecież nikt nie zabrania hospitalizacji ich na oddziale”, ale co? – za moment, do następnego okresu rozliczeniowego będą znowu odejmowane te punkty za wykonywanie tych procedur na oddziałach. Moim zdaniem, jeżeli idziemy w kierunku holistycznej opieki nad pacjentem, szczególnie nad kobietami; jeżeli mamy im stworzyć poczucie bezpieczeństwa, to zmuszanie do wykonywania tych zabiegów w znieczuleniu 30 – minutowym na poziomie poradni, to nie jest na tym etapie organizacji służby zdrowia; nie jest na tym etapie wyceny tego świadczenia. Do tego typu zabiegów musi być lekarz anestezjolog, musi być instrumentariuszka, i musi być bardzo bezpieczne pomieszczenie, w którym wykonywane są zabiegi. Zakażenia wewnątrzszpitalne są bardzo dużym problemem. Do tych zakażeń nie dochodzi na bloku operacyjnym. Proszę uprzejmie – można wydzielić godziny na bloku operacyjnym dla potrzeb ambulatoryjnej opieki, ale to musi być pewien okres, z którym zapoznaje się tak organizacja, służba zdrowia; pacjent musi być poinformowany. A nie wprowadzanie z dnia na dzień.

Zdaniem Teresy Kopczyńskiej nowy system jest całkowicie niedopracowany i ryzykowny tym bardziej, że zostanie wprowadzony nagle, a nie stopniowo. Cała odpowiedzialność spocznie teraz na szpitalach powiatowych. Pacjent może mieć też poczucie, że szpital jest źle zarządzany. Tymczasem winę za taki stan rzeczy ponosi NFZ, który na każdym kroku, nie patrząc na dobro chorego, obcina szpitalom pieniądze na procedury medyczne.

– Ale dla nas najbardziej szokujące jest to, że nam się zabiera pieniądze na procedury dopuszczone w szpitalu. W tym roku nikt ich nie skreślił – czyli znowu, jak gdyby, ciężar odpowiedzialności za zmiany przechodzi na szpitale, całe ryzyko przechodzi na szpitale, za konfrontacje rzeczywistości (czyli pacjent – placówka – służba zdrowia) – przechodzi na szpitale, a nie na płatnika, i tu jest to bardzo mocno nie w porządku. Bardzo mocno nie w porządku! System niedopracowany. Brakuje pieniędzy w tym roku dla służby zdrowia, to poszukajmy takiej metody, która pozwoli nam, w sposób jak gdyby oficjalny, ujednolicony, zabrać te pieniądze, natomiast pacjent niech ma takie poczucie, że to w tych szpitalach w niewłaściwy sposób wykorzystywane są pieniądze. Nie tedy droga – skarży się dyrektor dąbrowskiego ZOZ – u.

Przypomnijmy, że bardzo krytycznie, na temat nowego systemu kontraktowania, wypowiadali się, podczas ostatniej sesji rady powiatu, starosta Tadeusz Kwiatkowski i opozycyjny radny Wiesław Krajewski. Ten pierwszy pojechał z Teresą Kopczyńską na rozmowy do NFZ i mimo, iż próbował przekonać urzędników (walczyła również dyrektor ZOZ – u), kontrakt dalej pozostawia wiele do życzenia i nie zapewnia należytej opieki medycznej pacjentowi. Wiesław Krajewski zgłosił zaś, przygotowaną przez radnych PiS, uchwałę, która w formie apelu trafiła do najważniejszych jednostek NFZ w kraju. Miejmy nadzieję, że uchwała poparta jednogłośnie przez wszystkich radnych powiatowych wpłynie na urzędników z NFZ, którzy wreszcie dostrzegą rzeczywiste potrzeby dąbrowskiego szpitala.

P. S.:

W kontekście podpisanych aneksów do kontraktów trudno się dziwić Wiesławowi Krajewskiemu, który na poprzedniej sesji postawił tezę, że NFZ w taki sposób dąży do prywatyzacji szpitala. Nieistotne zresztą, co jest przyczyną takiego stanu rzeczy: dążenie do wysprzedania majątku państwowego za bezcen(?), zła wola(?), nieodpowiedzialność(?), ignorancja(?), (żeby nie powiedzieć – głupota) urzędników. Istotny jest skutek tych działań, czyli zadłużanie szpitala, któremu może grozić, wcześniej czy później, prywatyzacja. Niepłacenie za nadwykonania, odbieranie punktów w ramach kontraktu za udzieloną pacjentowi pomoc, ograniczanie funduszy na poszczególne oddziały – wszystko to będzie generowało straty szpitala, powiększając jego zadłużenie. „Nie tędy droga!” – powiedziała w wywiadzie dla e – Kuriera Teresa Kopczyńska.

Ula Skórka