Leczenie astmy ciężkiej – nowe perspektywy

Rozmowa z dr. hab. n. med. prof. nadzw. Maciejem Kupczykiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. N. Barlickiego w Łodzi.

– Co to jest astma ciężka?

– Według międzynarodowych standardów GINA (Global Initiative for Asthma) jest to taka astma, która pomimo bardzo intensywnej terapii wysokimi dawkami glikokortykosteroidów wziewnych, w połączeniu z długo działającymi β-mimetykami (i ewentualnie lekiem kontrolującym) nie jest dobrze kontrolowana. Pacjent ma nadal dokuczliwe objawy – kaszel, duszności, uczucie ucisku w klatce piersiowej. Oprócz zaostrzenia objawów choroby następuje utrata wydolności układu oddechowego, widoczna w badaniach spirometrycznych.

– Jakie są czynniki ryzyka zaostrzeń astmy?

– Są cztery główne przyczyny zaostrzeń. Najczęstsza to sezonowe infekcje wirusowe, objawiające się katarem, niewielkim bólem gardła, stanem podgorączkowym itd. Pacjenci z astmą mówią wtedy, że mają zapalenie oskrzeli. Tymczasem nie jest to zapalenie oskrzeli, tylko zaostrzenie astmy oskrzelowej. W astmie atopowej (alergicznej) przyczyną zaostrzeń jest ekspozycja na alergen (np. sierść kota). Pozostałe dwie przyczyny to warunki środowiskowe (smog) i pogodowe (zimne powietrze, wiatr) oraz czwarta, typowa dla wszystkich chorób przewlekłych – odstawienie leków.

– Jak dziś leczy się astmę ciężką?

– Tak jak zaleca GINA przy najbardziej intensywnym, piątym stopniu leczenia. Pacjenci w dalszym ciągu otrzymują podstawowe leki, czyli glikokortykosteroidy wziewne (inhalacyjne), długo działające β-mimetyki, inhalacyjne leki ratunkowe oraz (ewentualnie) inne leki kontrolujące.

Gdy to nie wystarcza, czyli pacjent nadal ma zaostrzenia, podstawowym elementem terapii powinno być dołączenie leków biologicznych. GINA zaleca trzy: omalizumab, mepolizumab i benralizumab. Jest to najbardziej intensywna metoda leczenia astmy, jaką obecnie dysponujemy.

– Na czym polega mechanizm działania tych leków?

Omalizumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne, skierowane przeciwko IgE (kluczowa immunoglobulina zaangażowana w procesy alergii). Lek ten jest dostępny w Polsce od wielu lat w ramach programu terapeutycznego. Mamy z nim bardzo dobre doświadczenia. Posiada bardzo wysoką skuteczność w wybranej grupie pacjentów i bardzo niskie obciążenie objawami ubocznymi. Dawkowanie jest dość skomplikowane, czasem wymaga podawania leku co 2 tygodnie.

Mepolizumab to przeciwciało skierowane przeciwko interleukinie 5 (IL-5), która jest niezbędna do powstania, przeżycia i dojrzewania eozynofilów – kluczowych komórek w zapaleniu alergicznym. Mechanizm działania leku polega na tym, że wiąże się on z IL-5, dzięki czemu eozynofile nie dojrzewają, jest ich więc w organizmie mniej. A zatem nasilenie zapalenia eozynofilowego, charakterystycznego m.in. dla astmy, jest dużo mniejsze. Lek ten jest dostępny w programie lekowym od jesieni 2017 roku. Podawany jest raz w miesiącu w stałej dawce (iniekcja).

Benralizumab to nowość, która pojawiła się w standardach GINA w 2018 roku. Działa również na IL-5, ale w inny sposób: nie wiąże się z tą cząsteczką, tylko z jej receptorem. Dzięki temu mechanizm działania leku jest nieco szerszy: hamuje zapalenie eozynofilowe, a dodatkowo zabija eozynofile, które są w organizmie. Lek ten jest zarejestrowany w Europie, USA i Japonii. W Polsce trwają przygotowania do wdrożenia programu terapeutycznego. Mam nadzieję, że będzie dostępny dla naszych pacjentów w ciągu najbliższych kilku miesięcy.

– Czy jest jakaś alternatywa dla terapii biologicznych?

– Innym krokiem jest włączenie glikokortykosteroidów systemowych (np. w tabletkach lub iniekcjach, ale nie wziewnych). Standardy GINA podkreślają jednak, że na pierwszym miejscu powinno się sięgać po leki biologiczne jako bardziej bezpieczne niż glikokortykosteroidy systemowe. Stosowanie glikokortykosteroidów systemowych u pacjentów z ciężką astmą jest bowiem obciążone dużą liczbą objawów niepożądanych (np. ryzyko zaćmy, osteoporozy, problemy ze skórą, podatność na infekcje, cukrzycę, nadciśnienie itd.).

– Jak wygląda dostępność leków biologicznych w Polsce?

– Dostępność do tych terapii jest coraz lepsza. Istotnym zagadnieniem jest jednak farmako-ekonomika, czyli koszty leczenia. Terapie biologiczne są znacznie droższe niż sterydy. Koszty powikłań tych starych leków są w perspektywie większe niż w przypadku terapii biologicznych, w praktyce jednak pacjenci dostają sterydy systemowe okresowo lub przewlekle, a dopiero część z nich otrzymuje terapię biologiczną.

Najstarszy program lekowy obejmował omalizumab. Żeby pacjent mógł z niego korzystać, musiał wcześniej otrzymywać określoną dawkę sterydów systemowych. Klinicznie mieliśmy więc program zawężony do pacjentów z najcięższą astmą. Tymczasem leczenie pacjentów z astmą ciężką jest bardziej skuteczne i zapobiega powikłaniom, jeśli włączymy leki biologiczne nieco wcześniej, nie dopuszczając do rozwoju choroby.

– Jak Polska wypada pod tym względem na tle innych krajów?

– W większości krajów europejskich leki biologiczne są dostępne na receptę. Jesteśmy więc pewnym ewenementem. Z drugiej strony pacjenci, którzy są objęci programem lekowym, otrzymują te leki za darmo, z czego możemy się tylko cieszyć. Nigdy też nie mieliśmy takiego problemu, że lek biologiczny nie był dostępny czy Ministerstwo Zdrowia ograniczyło liczbę pacjentów, którzy mogą go otrzymywać. Zapisy programu zawężają jednak grupę pacjentów do tych z najcięższymi objawami astmy i tutaj warto by coś zmienić.

– Pomimo stosowania leków biologicznych, astma pozostaje niewyleczalną chorobą przewlekłą. Co więc zmieniają?

– Pozwalają ustabilizować chorobę u najciężej chorych pacjentów. Chodzi nam o to, by nasi pacjenci mieli jak najmniej zaostrzeń i objawów ubocznych, związanych ze stosowaniem sterydów systemowych. Żeby mogli wrócić do leczenia wyłącznie lekami wziewnymi i normalnie funkcjonować. U niektórych pacjentów można stosować leki biologiczne okresowo, u innych niezbędna jest terapia do końca życia.

Materiały Stowarzyszenia Dziennikarze dla Zdrowia

dr hab. n. med. MACIEJ KUPCZYK 

Profesor nadzwyczajny Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi, specjalista chorób wewnętrznych, chorób płuc i alergologii. Główne zainteresowania naukowe dotyczą astmy ciężkiej, POChP, nowych metod leczenia chorób alergicznych, immunoterapii swoistej i nadwrażliwości na leki. Przewodniczący oddziału łódzkiego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Autor licznych publikacji naukowych. Doświadczenie zdobył na szkoleniach  w Huddinge Sjukhus oraz Centrum Badań nad Alergiami, Karolinska Institutet w Szwecji i Ospedale Luigi Sacco we Włoszech. Nagrodzony nagrodą zespołową Ministra Zdrowia za cykl prac poświęconych diagnostyce i badaniu mechanizmów alergii oraz nagrodą Rektora UM w Łodzi pierwszego i drugiego stopnia za osiągnięcia naukowe.