IX DĄBROWSKIE SPOTKANIA KLINICZNE
Od dziewięciu już lat w kwietniu odbywają się Dąbrowskie Spotkania Kliniczne. Tym razem tematem przewodnim ogólnopolskiej konferencji naukowej, odbywającej się w Dąbrowie, był „Pacjent po pandemii covid 19 w codziennej pracy lekarzy praktyków”.
To wyjątkowo palący i aktualny temat, gdyż – mimo że obwołano koniec pandemii covid 19 – to jednak sam coronawirus nie ustąpił (i najpewniej nie ustąpi), a jego następstwa (w tym tzw. long covid) nie są jeszcze do końca zbadane, bywają źle rozpoznawane i diagnozowane, zaś sam problem – jak się szacuje – może dotykać nawet 65 mln pacjentów.
Okres pandemii był wyzwaniem zarówno dla chorych na covid 19, jak też dla chorych nieinfekcyjnych, którzy mieli ograniczony dostęp do świadczeń medycznych, co wielokrotnie pogarszało ich rokowanie. Pacjenci po przebytym covid 19 przez wiele miesięcy cierpią m.in. na objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego. Choroba pogorszyła zdrowie psychiczne i jakość życia. W związku z powyższym duży odsetek ozdrowieńców wymaga interdyscyplinarnego postępowania w zakresie diagnostyki i leczenia – mówił kierownik Kliniki Ortopedii, Traumatologii i Medycyny Sportowej Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie; fundator Fundacji Troska i Wiedza Powiśla Dąbrowskiego; doktor honoris causa, prof. zw. dr hab. n. med. Ireneusz Kotela.
Konferencja składała się z siedmiu wykładów, które koncentrowały się wokół leczenia pacjenta po pandemii covid 19; z czym muszą zmagać się pacjenci cierpiący na long covid, a z czym lekarze próbujący im pomóc, jakie obszary ludzkiego zdrowia dotykają te problemy i jak zmieniło się leczenie w obrębie różnych dziedzin medycznych po pandemii.
Zgromadzonych gości (a jak zwykle na tym wydarzeniu frekwencja dopisała – było około stu przedstawicieli głównie zawodów medycznych) powitał fundator Fundacji Troska i Wiedza Powiśla Dąbrowskiego, prof. zw. dr hab. n. med. Ireneusz Kotela.
Moderatorem konferencji był zastępca dyrektora ds. Lecznictwa Szpitala SPZOZ w Brzesku, prezes Fundacji Troska i Wiedza Powiśla Dąbrowskiego. Gwarantem, że ogólnopolska konferencja przebiegnie na najlepszym poziomie był niezawodny Krzysztof Orwat, związany z Dąbrowskimi Spotkaniami Klinicznymi od początku.
W tym roku przypada jubileusz 75 urodzin śp. arcybiskupa Zygmunta Zimowskiego, drugiego z fundatorów ww. Fundacji, przewodniczącego Papieskiej Rady ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia w latach 2009 – 2016.
Z tej okazji dyrektor Uniwersytetu Nauczania Społecznego Jana Pawła II w Tarnowie, ks. dr hab. Jan Bartoszek wygłosił wykład o śp. arcybiskupie Zimowskim pt. „Wielki w życiu, wielki w cierpieniu, wielki w śmierci”.
Wykład pt. Psycho – neurologiczne skutki covid 19 wygłosił prof. dr hab. n. med. Janusz Heitzman z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Prelegent podkreślił, że nie ma ścisłego zakończenia pandemii koronawirusa, a negatywne skutki przechorowania mają poważne następstwa społeczne, zaś sam covid zostanie z nami na długo.
Negatywny wpływ pandemii COVID-19 na stan zdrowia psychicznego światowej populacji stał się niepodważalnym faktem. We wszystkich krajach dotkniętych pandemią zaburzenia zdrowia psychicznego zaczęły przybierać postać kolejnej epidemii i uważa się, że ujawniły się u ok. 30 % populacji. To było przyczyną włączenia zdrowia psychicznego w obszar zdrowia publicznego.
Obszary zaburzeń psychicznych związanych z pandemią COVID – 19 to:
- wpływ infekcji COVID – 19 na mózg z efektem neurotropowym, zaburzeniami neurologicznymi, w obszarze zmysłów, z zaburzeniami poznawczymi, depresyjnymi, lękowymi, zaburzeniami snu;
- wpływ lockdownu na zaburzenia psychiczne o charakterze społecznym, zaburzenia w relacjach interpersonalnych, zaburzenia zachowania, uzależnienia, zaburzenia eksternalizacyjne;
- wpływ konfrontacji z efektem traumy post-Covid-19 na doświadczenia bolesne (nadmiarowe zgony, medialne doświadczenia katastroficzne);
- zaburzenia w procesie socjalizacji i edukacji w grupie dzieci i młodzieży
- przetrwałe objawy poinfekcyjne (po COVID – 19) w obszarze funkcji poznawczych.
Mimo, że pandemia COVId – 19 wygasła, to przypadki nowych ognisk ujawniają się nadal. Dzięki permanentnym szczepieniom przebieg dolegliwości jest w większości łagodny. Pozostaje jednak wysoki poziom lęku przed ewentualnością modyfikacji czynnika pierwotnego i wywołania kolejnej pandemii COVID. Cały system opieki zdrowotnej nie może pomijać doświadczeń pandemicznych oraz bagatelizować objawów pocovidowych. Postępowanie w zaburzeniach lękowych, poznawczych, emocjonalno – afektywnych wymaga interwencji ponadspecjalistycznej i uniwersalnej wiedzy.
Znamienity prelegent (zresztą biegły sądowy powoływany do wydawania opinii w najbardziej złożonych i spektakularnych sprawach karnych) opublikował w 2020 r. artykuł „Wpływ pandemii Covid – 19 na zdrowie psychiczne”.
Wykład Skutki covid 19 w Pulmonologii wygłosił dr hab. n. med. Jerzy Soja, Klinika Pulmonologii w Krakowie.
Powikłania po covid 19 mogą obejmować zwłaszcza: powikłania płucne, zaburzenia neurologiczne, powikłania kardiologiczne (np. zapalenie mięśnia serca), powikłania o podłożu zapalnym i autoimmunizacyjnym, wieloukładowy zespół zapalny.
Wyróżnia się trzy postaci covidu w zależności od czasu trwania objawów: postać ostra (objawy trwają do 4 tygodni), postać przedłużająca się (objawy: 4 – 12 tygodni), zespół pokowidowy (objawy, które rozwijają się w trakcie lub po COVID-19 i trwają > 12 tygodni oraz nie wynikają z innej choroby).
Powikłania płucne wynikające z COVID-19:
- zapalenie płuc w przebiegu COVID-19 ma charakter śródmiąższowy
- w pęcherzykach płucnych powstają nacieki z komórek zapalnych
- często dochodzi do zapalenia śródbłonka naczyń, wykrzepiania śródnaczyniowego, tworzenia zakrzepów i w konsekwencji zatorowości płucnej
- burza cytokinowa powoduje destrukcję miąższu płucnego i prowadzi do zwłóknienia płuc
- może dochodzić do trwałego ograniczenia rezerw oddechowych pacjenta.
Konsekwencją płucnych powikłań po COVID-19 może być niewydolność oddechowa. U 83 chorych hospitalizowanych w Wuhan (Chiny) aż u 24 % stwierdzono zmiany o wysokiej rozdzielczości po 12 miesiącach od zachorowania. Mimo tego żadne z towarzystw naukowych nie zaleca rutynowego wykonywania TK jako badania kontrolnego. Podstawowym badaniem obrazowym służącym do oceny chorych po COVID-19 jest RTG klatki piersiowej. TK służy do dokładnej diagnostyki u tych pacjentów, u których podejrzewa się obecność zmian w miąższu płuc lub naczyniach płucnych.
Zajęcie płuc jest głównym czynnikiem determinującym ciężkość choroby i rokowanie.
Prelegent omówił wskazania do wykonywania poszczególnych badań (RTG czy TK klatki piersiowej) wg najnowszych wskazań oraz procedury i postępowanie z pacjentami z COVID i innymi obciążeniami wynikającymi i nie wynikającymi z nich.
Pierwszy przypadek Covid 19 potwierdzono w Polsce 20 marca 2020 r. Od tego czasu do 30 czerwca 2023 r. potwierdzono 119 626 zgonów spowodowanych przez Covid. Te dane nie uwzględniają jednak ciemnej liczby zachorowań nie odnotowanych przez system (a było ich zapewne wiele), zgonów nie powiązanych z koronawirusem ze względu na zaprzestanie powszechnego testowania, ani zgonów z powikłań pocovidowych.
Wykład Urologia po Covid 19 zaprezentował dr n. med. Piotr Maciukiewicz, ordynator Oddziału Urologii Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie i konsultant wojewódzki w dziedzinie urologii.
Prelegent oparł wykład na badaniach i obserwacjach przeprowadzonych w swoim macierzystym szpitalu Rydygiera w Krakowie.
Okazuje się, że wykrywanie SARS-CoV-2 w moczu i nasieniu jest bardzo rzadkie, ale Covid 19 bardzo negatywnie wpływa także na układ moczowy. Istnieje zagrożenie długotrwałego uszkodzenia nerek, funkcji płodności i zaburzeń hormonalnych.
Wyniki badań autopsyjnych wykazały poważne zmiany strukturalne w jądrach zmarłych pacjentów chorych na Covid-19. Ostre upośledzenie spermatogenezy u pacjentów z Covid-19 jest prawdopodobnie spowodowane gorączką; jednakże nadal można sobie wyobrazić istnienie długoterminowego wpływu COVID-19 na płodność, jak zaobserwowano w przypadku innych chorób wirusowych.
Ostre uszkodzenie nerek (AKI) występuje często u pacjentów z chorobą koronawirusową (COVID-19) i jest najczęstszym powikłaniem COVID-19.
Wykładowca przedstawił rekomendacje europejskie i polskie w postępowaniu z pacjentami chorymi na Covid-19 oraz stanowisko Polskiego Towarzystwa Urologicznego wobec pandemii SARS-CoV-2 z 28.04. 2020 r i zalecenia Polskiego Towarzystwa Urologicznego przy procedurach onkologicznych (kiedy i jak szybko podjąć działanie zabiegowe w przypadku poszczególnych nowotworów). Zestawił również (na przykładzie oddziału urologii KSS Rydygiera) grupy zabiegów urologicznych nienowotworowych z zabiegami urologicznymi nowotworowymi. Tych drugich było znacząco więcej (w większości przypadków onkologicznych operacji nie można odkładać), a pandemia praktycznie nie wpłynęła na zmniejszenie ich liczby. Zaś ogólna liczba zabiegów operacyjnych w oddziale urologii KSS Rydygiera była podobna w latach 2020 – 2021, zaś w latach 2022 – 2023 wzrosła, ale nie był to przyrost o dużej skali. Omówił także nowe możliwości terapeutyczne w przypadku raków urologicznych.
Long-COVID-19 w praktyce lekarskiej to tytuł wykładu prof. dr hab. n. med. Anny Boroń-Kaczmarskiej, kierowniczki Katedry Chorób Zakaźnych Akademii Śląskiej w Katowicach, autorki lub współautorki ok. 300 publikacji naukowych, rozdziałów w podręcznikach medycznych oraz samych podręczników.
Long-COVID definiowany jest jako wielonarządowa choroba rozwijająca się podczas lub już po ustąpieniu ostrej fazy zakażenia. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi ok. 65 milionów osób cierpi z tego powodu; należy przypuszczać, że liczba ta jest znacznie większa, a to głównie z powodu braku potwierdzonych danych zakażenia SARS-CoV-2. Częstość ujawniania objawów long-Covid jest najwyższa wśród hospitalizowanych pacjentów, czyli tych, którzy rozwinęli ciężkie w swoim przebiegu zapalenie płuc i wynosi 50-70%.
Long-COVID charakteryzuje się wystąpieniem nowych objawów chorobowych dotyczących najczęściej układu sercowo – naczyniowego, w tym nieprawidłowości ciśnienia ortostatycznego, zaburzeń w układzie krzepnięcia oraz zaburzeń w krążeniu mózgowym, cukrzycy typu 2, zespołu przewlekłego zmęczenia lub dysautonomii. Objawy mogą utrzymywać się nawet ponad rok.
W wykładzie prof. Anny Boroń-Kaczmarskiej zaprezentowany został badany od początku pandemii patomechanizm zakażenia SARS_CoV-2 i long-COVID, obraz kliniczny choroby oraz znaczenie szczepień w ograniczeniu infekcji i jej powikłań.
Wykład Onkologia po covid 19 – nowe terapie wygłosiła dr n. med. Anna Kowlaczyk-Tekiela, zastępca ordynatora Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Dziennym Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie.
W statystykach nie odnotowano znamiennego spadku ilości pacjentów leczonych. Niestety był kłopot z diagnostyką nowych pacjentów. Część osób z nierozpoznanymi nowotworami zmarła prawdopodobnie z powodu COVID 19. Utrudnienia w diagnostyce i leczeniu dotyczyły najbardziej: raka płuc i raka trzustki (oddziały pulmonologiczne i chorób zakaźnych leczyły wówczas COVID-19). Przyrost zgonów wśród pacjentów onkologicznych był podobny do ogółu populacji. Ponadmiarowe zgony w wyniku raka płuc, trzustki i wątroby wynikały z opóźnienia w diagnostyce. Na to składało się wiele czynników, m.in. na pierwszy plan wysunęło się leczenie, diagnozowanie i przeciwdziałanie COVID-19, zmniejszyło się wydawanie kart DILO (karty przyznawane osobom z podejrzeniem nowotworu, umożliwiające szybką terapię onkologiczną), system skupił się na działaniach przeciwpandemicznych, w grę wchodziły również indywidualne decyzje pacjentów; nie sprzyjały temu także zalecenia pandemiczne „zostań w domu”.
Wśród trendów w onkologii po pandemii odnotować należy:
- zwiększenie ilości nowotworów leczonych systemowo w ramach programów lekowych
- zwiększenie roli diagnostyki molekularnej (badania genetyczne, predykcje)
- coraz większa rola immunoterapii (cytokiny)
- wydłużenie czasu leczenia systemowego chorych.
Narodowa Strategia Onkologiczna na lata 2020 – 2030:
W 2024 realizacja działań mających na celu:
- poprawę sytuacji kadrowej w onkologii – kontynuacja kampanii informacyjnej i promocyjnej wśród studentów medycyny
- nowelizacja standardów kształcenia dla kierunku pielęgniarstwa i położnictwa – zdobywanie umiejętności związanych z profilaktyką onkologiczną oraz opieką nad pacjentem w trakcie i po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego
- zwiększenie potencjału badań naukowych
- inwestycje infrastrukturalne i modernizacja istniejących placówek leczniczych
- uzupełnianie i wymiana wyrobów medycznych do diagnostyki i leczenia onkologicznego
- systematyczne rozszerzanie wykazu leków refundowanych w terapiach onkologicznych – lepszy dostęp do najnowszych metod terapeutycznych
- kampania społeczna dotycząca profilaktyki nowotworów
- nowe standardy żywienia pacjentów w placówkach onkologicznych
- działania ukierunkowane na poprawę uczestnictwa w badaniach przesiewowych
- ma doprowadzić do kompleksowych zmian w polskiej onkologii
- poprawić wczesną wykrywalność i skuteczność leczenia nowotworów
- zapewnić równy dostęp do najnowszych metod terapii.
Wśród postulatów ekspertów onkologicznych na rok 2024 wskazać można:
- postawienie na profilaktykę (edukacja pacjentów i kadr medycznych; edukacja zdrowotna od najmłodszych lat – w szkole lekcje o zdrowiu, wyrobienie nawyku regularnych badań)
- powoływanie kolejnych „cancer unitów” (Ośrodki Kompleksowej Opieki, np. Lung Cancer Unit – kompleksowa diagnostyka i leczenie zwiększa szansę na wyleczenie)
- rozliczanie świadczeń oparte na jakości opieki (odejście od ryczałtowego finansowania)
- poprawa sytuacji kadrowej w medycynie.
Bardzo istotne dla powiększenia szans pacjentów onkologicznych na wyleczenie jest wykorzystanie kompleksowej diagnostyki molekularnej, która jest aktualnie finansowana, ale wykonywana zbyt rzadko oraz dążenie do powszechnego stosowania testów wielogenowych, które oszczędzają cenny czas pacjenta onkologicznego.
Wśród TOP 10 ONKO – wg PTOK – refundacyjne priorytety na 2024 r. znajdują się:
- Cemipilimab – rak szyjki macicy
- Durwalumab – rak dróg żółciowych
- Selpercatinib – rak tarczycy
- Durwalumab + Tremelimumab – rak wątroby
- Pembrolizumab deruxtecan – rak żołądka i niedrobnokomórkowy rak płuca
- Nivolumab + Kabozantinib – rak nerki
- Lutet – rak prostaty
- Abemacyklib – wczesny rak piersi.
Sercowo – naczyniowym powikłaniom po covid 19 był poświęcony wykład dr n. med. Michała Owsiaka (zastępcy dyrektora ds. lecznictwa Szpitala im. J. Dietla w Krakowie) i lek. med. Wojciecha Zaręby (dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie).
Pacjenci z uprzednimi chorobami sercowo naczyniowymi byli narażeni na większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 i powikłań, w tym sercowo-naczyniowych.
Prelegenci zaznaczyli, że wiedza w tym zakresie jest ograniczona i niespójna, na wielu polach brak danych, szczególnie badań odległych, mimo to warto uświadamiać, że istnieją sercowo-naczyniowe powikłania po covid i mogą być groźne dla pacjentów.
Do powikłań kardiologicznych ostrej fazy COVID-19 należą:
- powikłania zakrzepowo-zatorowe – do 16, 5 %
- niewydolność serca – do 24 %
- nadciśnienie płucne – do 12 % (częściej przy ciężkiej chorobie płuc)
- niewydolność PK – do 33 % (częściej przy ciężkiej chorobie płuc)
- ostre zespoły wieńcowe – do 4,9 %
- arytmie (najczęstsze powikłania ostrej fazy)
- uszkodzenie mięśnia sercowego – do 0,15 %
- wydłużenie QT
- bradykardia
- blok AV
Istnieją również powikłania kardiologiczne pocovidowe.
To utrzymujące się, nawracające lub nowe objawy, wyniki badań lub rozpoznania występujące powyżej 4 tygodni od pierwotnego zakażenia SARS-CoV2. Jest to zespół wielonarządowy, często z objawami kardiologicznymi w tym przewlekłym zmęczeniem, dusznością, bólem w klatce piersiowej i kołataniem serca.
Wg niektórych badań nawet 57 % chorych ma objawy powyżej roku po pierwszej infekcji. Najczęstsze: osłabienie, męczliwość, bóle i zawroty głowy, osłabienie mięśni, zaburzenia snu, duszność.
Do powikłań kardiologicznych post-COVID-19 należą:
- (najczęstsze): duszność – do 33 %
- ból w klatce piersiowej – do 17 %
- kołatania serca – do 77 %
- (sercowo-naczyniowe): arytmia
- zapalenie mięśnia sercowego
- choroba niedokrwienna serca
- nieprawidłowości w badaniach dodatkowych: w EKG, badaniach laboratoryjnych, echokardiografii, MRI.
Prelegenci omówili również medyczne postępowanie w long-COVID (American College of Cardiology zaleca wykonanie „triady badań”: EKG, oznaczenie troponiny wysokoczułej i echokardiografii). Należy wziąć pod uwagę również diagnostykę pulmonologiczną, bo część powikłań kardiologicznych może być wtórna do choroby płuc.
Ostatni wykład – Żywienie dojelitowe w domu. Jak to robić – wygłosił przedstawiciel „Polpharmy”, dr n. med. Krzysztof Figuła.
Wykładowca omówił wszelkie zagadnienia związane z żywieniem dojelitowym w domu: dla kogo jest tego typu żywienie, pacjentom z jakimi schorzeniami należy się refundowana przez NFZ procedura, kiedy trzeba je zastosować, co można otrzymać w ramach takiej opieki, co jest niezbędne do objęcia opieką, jak zarejestrować pacjenta i korzystać z takich świadczeń.
Wszelkie informacje na ten temat można również znaleźć na stronach: www.zywienienaklinach.pl oraz www.zywieniewdomu.pl
Patronat honorowy nad konferencją objęli: burmistrz Dąbrowy Tarnowskiej, Krzysztof Kaczmarski, starosta dąbrowski, Lesław Wieczorek, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Tarnowie, lek. med. Marta Owczyńska, wiceprezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, dr n. med. Antoni Sydor, prezes Koła Polskiego Towarzystwa Lekarskiego w Dąbrowie Tarnowskiej, lek. med. Jadwiga Szumlańska-Dorosz, dyrektor SPZOZ Brzesko, Alicja Syty, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie, lek. med. Wojciech Zaręba.
Patronat naukowy sprawowali: kierownik Kliniki Ortopedii i Traumatologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie, prof. zw. dr hab. n. med. Ireneusz Kotela, dyrektor Uniwersytetu Nauczania Społecznego Jana Pawła II w Tarnowie, ks. dr hab. Jan Bartoszek, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Sądowej, prof. w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Janusz Heitzman, kierowniczka Katedry Chorób Zakaźnych Akademii Śląskiej w Katowicach, prof. dr hab. n. med. Anna Kaczmarska, dr hab. n. med. Jerzy Soja z Kliniki Pulmonologii II Katedry Chorób Wewnętrznych im. prof. Andrzeja Szczeklika – Pracownia Diagnostyki Inwazyjnej Chorób Klatki Piersiowej CM UJ, ordynator Oddziału Urologii Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie, konsultant wojewódzki ds. urologii w Małopolsce, dr med. Piotr Maciukiewicz, zastępca ordynatora Oddziału Onkologii Klinicznej Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie, dr n. med. Anna Kowalczyk-Tekiela, ordynator Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie, dr n. med. Michał Owsiak, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie, lek. med. Wojciech Zaręba, Zakłady Farmaceutyczne Polfarma S.A., dr n. med. Krzysztof Figuła.
W skład komitetu organizacyjnego konferencji weszli: przewodniczący komitetu organizacyjnego i naukowego, prof. zw. dr hab. n. med. Ireneusz Kotela, lek. med. Norbert Kopeć, dr n. med. Michał Surynt, Krzysztod Orwat, dr n. o zdr. Marin Mikos, dr hab. n. med. Andrzej Kotela, dr n. o zdr. Maria Mika, lek. med. Jadwiga Szumlańska- Dorosz, dr Anna Mikos, lek. med. Michał Bałuszyński, Mariola Smolorz, Tadeusz Rzońca.
Patronat medialny nad coroczną, rozsławiającą Dąbrowę w Polsce konferencją, objął e – Kurier Dąbrowski.
us
fot. FUNDACJA TROSKA I WIEDZA POWIŚLA DĄBROWSKIEGO
